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系统回顾病历范文(一份完整病历范文)

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  • 2022-02-10 16:35:01
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Dressler综合征,也称心脏损伤后综合征,是继发性心包炎的一种形式,可伴或不伴心包积液。随着再灌注治疗的广泛应用,Dressler综合征的发病率已经下降。近年来,人们对这一症候群认识不断加深,该综合征不仅可见于急性心肌梗死后,也可见于其他心肌损伤的情况,诸如肺栓塞、肺炎、冠状动脉搭桥术后、起搏器植入术、射频消融术后等。
尽管指南建议使用大剂量阿司匹林治疗Dressler综合征,但该疗法可导致出血及血栓事件的发生。下面,小编为大家介绍一个秋水仙碱联合对乙酰氨基酚成功治疗Dressler综合征的病例,并就相关知识点进行回顾。

病例介绍

患者男,69岁,主因持续性胸部不适1周就诊,既往体健,起初医生考虑为急性冠脉综合征。查体:发热,脉搏不规则,心室率108次/分,血压98/69 mmHg,血氧饱和度98%。心脏听诊未闻及病理性杂音。无双下肢水肿。

心电图示新发房颤,无ST段改变(图1A)。超声心动图显示左室下外侧壁运动不协调,轻度二尖瓣反流,无心包积液,左心室射血分数50%(图2A)。化验提示心肌酶、肝酶升高,心功能不全,指标如下:白细胞计数11000 cells/mL (中性粒细胞69%;嗜酸性粒细胞0.5%);C反应蛋白14.3 mg/dL;肌酸激酶(CK)197 U/L;肌钙蛋白I 4.4 ng/mL;B型利钠肽357 pg/mL;天冬氨酸转氨酶81 U/L;丙氨酸转氨酶77 U/L;总胆红素2.1 mg/dL。胸片显示轻度左侧胸腔积液,无肺淤血。急诊冠状动脉造影显示回旋支中段闭塞。患者成功接受PCI治疗。

随后每4小时检测一次心肌酶水平,未发现CK升高。结合临床病程和检查结果,医生推测入院前一周出现了近期心肌梗死。予阿司匹林100 mg/d、普拉格雷3.75 mg/d和阿哌沙班10 mg/d抗血栓治疗。因患者出现心衰恶化,予以延迟出院。考虑到出血风险较高,入院后第14天将抗血小板药物调整为氯吡格雷75 mg/d(单一抗血小板治疗)。

病例|一则病例带您深入了解Dressler综合征

图1 入院时(A)、出院后第23天(B)、出院后3个月(C)和6个月(D)心电图检查

入院后第23天,患者出现左胸疼痛伴高热,体温达39.6℃。前倾位听诊时可闻及心包摩擦声。心电图显示胸前导联ST段弓背向下抬高、PR段压低(图1B)。在进行实验室检查、尿检、CT、心脏超声和冠状动脉造影后,没有发现感染或急性冠状动脉综合征的迹象。但化验提示嗜酸性粒细胞计数升高5.1%(291 cells/mL),心脏超声提示新发心包积液(6 mm)(图2B)。诊断为Dressler综合征,予秋水仙碱0.5 mg/d和对乙酰氨2000 mg/d。患者的体征和实验室指标在几天内有所改善,并于入院后第32天出院。

3个月后,患者心电图ST段抬高恢复正常(图1C),心包积液也有所改善(图2C)。秋水仙碱0.5 mg/d持续治疗6个月,无任何副作用,症状未复发,检查较前无明显变化(图1D,2D)。

病例|一则病例带您深入了解Dressler综合征

图2 入院时(A)、出院后第23天(B)、出院后3个月(C)和6个月(D)进行超声心动图检查。黄色箭头表示心包积液

讨论

心肌梗死后综合征也称Dressler综合征,是指急性心肌梗死后数日至数周出现的以发热、心包炎、胸膜炎、肺炎等非特异性炎症为特征的一种综合征,并有反复发生的倾向。本病于1956年由Dressler首次报告。多数发生在急性心肌梗死(AMI)后2-3周,少数患者可以出现在心梗后24小时内或数月以后。心肌再灌注治疗开展之前,此病在急性心肌梗死患者中的发病率为1%-5%,近年来,随着溶栓、急诊介入治疗以及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物的广泛应用,其发病率已显著下降。

一、症状及体征

Dressler综合征最初的症状多为低热、乏力和胸痛,胸痛以左侧多见;其后可逐渐出现呼吸困难、食欲减低、肢体水肿等症状。查体可发现心包摩擦音、胸膜摩擦音,提示出现心包炎、胸膜炎或心包及胸膜腔积液,或以心包炎、胸膜炎、肺炎三联征为主要表现。

二、辅助检查

(1)血液培养应该在Dressler综合征早期进行,有助于区分炎症性和感染性病因。真正Dressler综合征血培养应该是阴性的。其他可能有助于Dressler综合征诊断的实验室检查表现包括白细胞计数升高和急性期反应物升高(如红细胞沉降率和C反应蛋白升高)。此外,血清检查可发现高滴度的抗心肌抗体。

(2)如果可能,应检查心包液(例如,通过心包引流)的细胞计数、分类、培养、革兰氏染色、细胞学、总蛋白和甘油三酯水平。心包积液多为浆液性,或血性-浆液性,偶尔有血性心包积液,细胞分类以中性多核白细胞为主。

(3)心电图:Dressler综合征患者的心电图最初会显示广泛ST段抬高和T波倒置,类似心包炎表现。存在大量心包积液,也可能观察到电交替(QRS振幅或方向性随周期性变化)和/或低电压QRS。

(4)胸片:胸腔积液的检出率约60%-70%,部分患者可见肺部渗出性病变。Dressler报道68%患者出现胸腔积液。约1/4病例X射线胸片显示肺部有索条状或小片状浸润。合并心包积液时可见心影增大或烧瓶心。

(5)心脏超声:评估疑似Dressler综合征患者的标准诊断程序和最敏感的影像学检查是超声心动图。心脏超声可评估心包液(如果存在),并帮助辨别心输出量减少的确切原因,包括与充血性心力衰竭鉴别。

(6)心脏核磁:使用钆造影剂可见全心包腔内晚期增强,提示全心包炎。

三、诊断标准

(1)明确的急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死病史;

(2)于急性心肌梗死后1-2周出现发热、胸痛、呼吸困难、咳嗽等。有胸膜炎、心包炎、肺炎的可靠证据;

(3)抗感染治疗无效。

四、鉴别诊断

由于Dressler综合征症状多样,鉴别诊断的范围非常广泛,包括肺栓塞、脓毒症、肺炎、充血性心力衰竭、流感、复发性心脏损伤(如急性心肌梗死/支架内再狭窄或瓣膜损伤或心脏破裂)、伴有或不伴有消化道出血的急性贫血、心内膜炎、尿毒症等。

五、治疗

该病的临床过程通常是良性的,采取保守治疗–抗炎治疗,多项指南以及Braunwald心脏病学(第九版)推荐口服大剂量阿司匹林(2000-4000 mg/天),每4-6小时一次(I类推荐)。如果大剂量阿司匹林无效,可服用其他非甾体抗炎药(乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生)和秋水仙碱或麻醉性止痛药(II类推荐),在心包积液减少后可在4-6周内逐渐减量。秋水仙碱联合阿司匹林或其他非甾体抗炎药可用于治疗Dressler综合征,心脏手术后应考虑使用秋水仙碱(≤70 kg 0.5 mg QD,>70 kg 0.5 mg BID)。

在一些无反应的病例中,皮质类固醇(如泼尼松)可以用1周的疗程,在4周内逐渐减量,但通常在第一个月避免使用,因为可能影响心室愈合,导致心室破裂的几率增加。极少数情况下,Dressler综合征会导致严重并发症,包括心脏压塞和缩窄性心包炎,可能需要侵入性治疗,包括心包穿刺或心包切除术。一些研究表明,较年轻的患者和术后不久即出现缩窄性心包炎症状的患者,需行侵入性治疗的风险更高。然而,心脏手术前预防性使用类固醇激素并不能带来获益。

在最近接受冠状动脉支架植入术或服用其他抗血栓药物的患者中,大剂量阿司匹林的使用存在血栓和出血风险。与低剂量相比,高剂量阿司匹林可能具有不同的抗血栓作用,这一复杂的机制被称为阿司匹林困境(Aspirin dilemma)。这是因为阿司匹林可通过两种途径发挥抗血栓作用:抑制血小板血栓素A2的产生和血管内皮细胞中的环氧合酶,其抗血栓作用因阿司匹林剂量不同而不同。低剂量对血管内皮细胞环氧合酶活性的抑制作用较弱,而较高剂量对内皮细胞环氧合酶活性的抑制作用更彻底、更迅速,可能会削弱其抗血栓作用。因此与低剂量阿司匹林相比,高剂量阿司匹林治疗可能存在引发血栓风险。因此,对于该患者的抗栓方案,采用了氯吡格雷联合阿哌沙班治疗,而非大剂量阿司匹林。由于再灌注治疗后未再观察到房颤,可停用抗凝药物(即阿哌沙班)。但考虑导患者在住院期间发生了心力衰竭,且CHA2DS2-VASc评分为3分(年龄>65岁、心衰和血管疾病),考虑到加拿大心房颤动注册研究的结果,约一半的新诊断房颤会在将来决定继续使用抗凝药物。

考虑到患者最近接受了冠脉支架植入术,且应用氯吡格雷+阿哌沙班抗栓,所以对大剂量阿司匹林的应用存在一定顾虑。而小剂量秋水仙碱和对乙酰氨基酚无任何副作用,可能是最近接受冠状动脉支架植入术的Dressler综合征患者的一种治疗选择。尽管指南建议继续服用秋水仙碱,但何时停止治疗仍不清楚。该病例在出院6个月后停用了秋水仙碱。

总结

Dressler综合征患者的预后通常较好,即使是需要心包引流的患者,也通常为良性过程。但可能出现心包积液复发,可能需要进行反复心包穿刺引流和调整用药方案。若出现缩窄性心包炎,需采取心包剥脱术治疗。

来源

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2.Adler Y, Charron P. The 2015 ESC Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2873-4.

3.3.Campos ID, Salgado A, Azevedo P, Vieira C. Dressler’s syndrome: are we underdiagnosing what we think to be rare? BMJ Case Rep. 2019 May 21;12(5):e227772.

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7.BRAUNWALD’S HEART DISEASE :A Textbook of Cardiovascular Medicine VOLUME I NINTH EDITION.


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页面缓存最新更新时间: 2022年05月19日 星期四

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