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大病历系统回顾模板写在哪(完整病历书写模板)

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  • 2022-02-10 18:45:01
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从2020年5月10日至2021年1月10日,我们对7篇回顾性病例系列研究论文进行了阅读和分析。结合以往学习病例系列研究论文的感悟,我本人对于这类研究有了一些新的认识。

优秀的回顾性病例系列研究可以在高影响因子期刊上发表。虽然是回顾性研究,但仍然需要有一定的研究设计,也可以有对照(历史的或同期的病例)。尽管回顾性病例研究的证据力度和质量可能不如严格设计的前瞻性临床试验提供的证据那么强,但也能为临床实践提供一定的数据支持。我们应当打消“回顾性病例系列研究一概被认为价值不高,这类论文不值得在期刊上发表”这样的错误认知。

这类研究的创新性可以很强,有些科学问题可能代表着某个研究领域中的开拓性进展,甚至对于该领域的临床研究有着一定的引领作用。当然,这也取决于研究者的临床研究经验,对该领域医疗和临床研究进展情况的掌握程度,对相关文献的熟悉程度,对国内外学会、组织以及国家在该领域制定的指南、建议或专家共识等的了解程度等。

从本篇文章开始,我们将以一种比较轻松的(模拟或假想)方式讨论这类研究的选题、设计、实施和论文写作的基本过程。我们首先讨论选题。选题应当大致包含以下三大步骤:整理和建立选题思路、对病历资料充分了解以及进行比较全面的文献检索。

整理和初步确立选题方向

选题可以根据研究者的兴趣或研究倾向、业务工作现状以及客观条件等因素来确定。在选题思路方面,可以有多种考虑,有肯定和否定,也会有因权衡利弊出现不断反复的过程。在此,我们通过举例和假设的方式,说明不同情景或现实情况下的思考过程和作法。以下叙述的基本都是假设或假想的,但有关经典著作和一些文献资料都是真实的。

案例1

假设方医生是某大医院心内科的一位第3年住院医师,他两年后会有资格申请晋升主治医师。按医院以及有关部门的政策和规定,除了其他各方面的要求之外,有晋升需求的医生至少要在国内医学核心期刊或在国际心血管或内科期刊上发表一篇论著文章。

心血管内科的业务范围很大,许多领域内疾病的诊断、治疗、控制、管理和预防等各方面的进展很多,可以说是日新月异,层出不穷。但作为一名住院医师,这位年轻的心内科医师能开展哪方面的科学研究呢?从个人的兴趣爱好出发,他似乎对心律失常有浓厚的兴趣。心律失常分型不同,重者可瞬间夺去患者生命,轻者似乎可忽略不计。有些情况下,虽然有极大的潜在危险,但如果诊断正确,治疗合适,也可以使患者转危为安;而如果诊断不正确,可导致患者死亡。例如,严重高血钾的患者,心电图高度异常,采取降低血钾的措施后,患者便可安然无恙。面对自己的第1篇论文仍处在这种“八字还没有一撇”的状况,方医师有点焦躁和不安。

心律失常存在诸多临床症状,其病因和发病机制十分复杂,治疗方案也存在争议,究竟从哪里入手研究合适呢?方医生在门诊和病房观察到许多老年患者有房性早搏,有的甚至经常出现二联律或三联律;有的患者自觉轻度心慌,但多数有房性早搏的患者没有症状。此外,他还观察到,有的患者患有高血压,存在房性早搏,但后来患者却发生了房颤,就是因为没有及时就诊,进一步治疗,导致发生脑血管栓塞,出现偏瘫、失语等严重心脑血管相关残疾。方医生考虑,是否能从房性早搏入手,探讨有针对性且安全有效的治疗或预防方法,防止房早转化为房颤,如果能证实这种科学假设,会对患者具有很大价值。

心血管疾病的许多大研究领域,例如冠心病、高血压、心衰、心肌病等,国内外都已有许多指南,国内和全球的许多医生和科研人员也都在这些领域精耕不辍,方医生觉得自己很难在这些领域中提出他自己认为可以开展的课题。但对于房性早搏,他一方面觉得有许多问题尚无答案,另一方面,当时还没有看到房性早搏相关的指南,需要检索。

方医生并没有急于向上级医生求救,他决定先阅读一些经典的教科书,看是否能从中得到启发。其中之一是当代美国和世界心血管病内科最高权威,哈佛医学院附属布列根和妇女医院Eugene Braunwald教授的著作,Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed。方医师如饥似喝,花了整整一个周末阅读相关章节。他发现虽然书中有不少地方提到房性早搏、过早房性P波,或房性过早综合波(atrial premature complex,APC),但是该书中并没有专门讲房性早搏的内容。

于是,方医生转向阅读国内的经典教科书,其中包括《实用内科学》(第12版)。这本书中心血管疾病篇的第三章第四节,就是心律失常中的期前收缩。在这一节中,对于房性和室性期前收缩的发生机制、病因、临床表现以及预后等,有比较系统的讲解。国外其他经典教科书,如在哈氏内科学原理(Harrison’s Principles of Internal Medicine)(第16版,2007年)中略有描述,但称谓上略有不同,并也用atrial premature complexes表示。

从国际知名教科书中没有找到房性期前收缩的详尽描述,方医生先是感到有点遗憾和不解,但他又觉得这是不是一种提示,说明房性早搏还没有引起临床心血管病界足够的重视,研究的人少,认为这种情况不严重、无大碍,所以描述得很少?这样一想,这位心内科医师对房性期前收缩的兴趣就更加浓厚了,至此,他觉得可以往下进行了。接下来要做什么呢?首先,要去了解病案室内保存的病历资料中,对房性早搏有描述的病历都有哪些特征,是否有相关资料比较全面的病例,数量多少;临床研究又应该从哪里着手,以什么为重点。其次,接下来的研究还要征求上级医师的意见,同时进行文献检索。

方医师首先向科主任汇报了自己的想法,科主任表示赞同和支持,并指出,这个思路好像还有一定的前景,坚持下去,有可能成为较大的且有相当影响力的课题。但同时,这也说明这类课题会有一定难度,因为大多数房性早搏患者,病情不严重,未来是否会发展,怎么发展,还没有相应资料。

另外,对房性早搏本身,有无有效而安全的治疗方法,如何防止其转化为房颤,这些似乎还没有很明确的答案。对此,应该尽可能搞清楚,以便确定研究的具体内容。

方医生在主任的支持与帮助下,去病案室查阅所需要的病历资料。该医院的病案室已将过去60年的病案材料基本录入数据库,可以进行电子检索,这给查阅资料提供了极大的方便。应方医生的要求,病案室的主任向他介绍了该院病历资料的概况,心血管病内科是该院大科之一,床位多,病例来源也多,住院患者的病历资料都比较全。但是,影像学和病理学资料,特别是图片,只有近20年的,而心电图、超声心动图这些的图片和报告内容都是齐全的。

对于现有病历资料要有比较清楚的了解

方医生用以下检索词对病案数据库进行了检索:房性早搏、房性期前收缩、期前收缩、房性、房性早搏治疗、针对房性早搏的治疗、房性早搏病因、预防房性早搏转化为房颤等。绝大多数患者都有多次心电图记录和分析结果。最终检索得到出现过房性早搏的患者27005例,但其中进行动态心电图(Holter)检测的病例不到1000例;通过进一步检索,有多源性房性早搏,或房性早搏的24小时总数超过10000次;曾经出现短暂心房扑动(房扑)或房颤的病例似乎各有数百例。至此,方医生觉得这些病例资料看来还是很有价值的,可以进行一番研究。但是要把这些患者的病历材料阅读完后再进行最后的决定。在阅读病历材料的同时,方医生进行了文献检索。

文献检索

方医师对一般性文献检索已经相当熟悉,他首先拟定了检索词。国内文献检索用包括:房性早搏(或房早)的诊疗指南(或建议或专家共识)、房早的治疗、防止房早转化为房颤(或房扑)。国内文献只在万方医学和中国知网进行检索。其中房早的指南,完全没有文献支持,治疗方面的文献很多,数以百计,但专门谈房早治疗的几乎没有,还需要做进一步的检索。国际文献检索主要进行了PubMed检索,以Guideline for atrial extrasystole(or premature contraction)检索,没有检索到文献,以treatment or prevention of atrial extrasystole, 可检出很多文献,但大多数都不是专门针对房早治疗或预防的文献,还需要以其他检索词(例如arrhythmia、anti-arrhythmic等)继续检索。

总之,方医师结合病历复习、文献检索、指南检索以及与同事、上级讨论的结果,选题的思路逐渐变得明朗,最终定位到了房早。

接下来这项研究课题应当怎样设计,怎样实施,我们将在以后的几篇文章中讨论。



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页面缓存最新更新时间: 2022年08月26日 星期五

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