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申请人：姓名 ，性别 ， 年 月 日生，身份证号码： ，住址： ，联系电话： 。
被申请人：名称 ，地址 。
申请人因不服被申请人 年 月 日作出的__________（具体行政行为），向__________机关提出复议申请，要求 。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：(签字或盖章)
年 月 日
1、申请人身份证复印件；
2、被申请人作出具体行政行为的证据（如处罚决定书、处理决定书等；认为被申请人行政不作为的，应当提交向被申请人提出履职申请的证明材料）
注：行政复议申请书一式两份，附件（证据材料）一式一份。
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