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委托人： ；公民身份号码/统一社会信用代码：
受委托人： ；公民身份号码：
委托人 与 因 纠纷一案，委托人现委托受委托人代为处理上述纠纷事宜，委托人代理权限如下，对受委托人在权限范围内行使的民事行为，委托人均予以认可并愿意承担相应的法律责任，代理期限从起诉之日起至执行终结之日止。
一、一般授权（ ）
二、特别授权（ ）
委托人：
受委托人：
年 月 日
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