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行政赔偿请求书是指在追究行政机关的行政侵权赔偿责任书面文书。
(一)标题“行政赔偿请求书”。
(二)请求人和赔偿义务机关基本情况
1.请求人基本情况：写明请求人的姓名、性别、年龄、民族、职业、住址。法人或其它组织应写明单位名称、地址、法人代表姓名及职务。
2.赔偿义务机关基本情况：写明该行政机关的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。
(三)请求人的具体赔偿请求。
(四)事实与理由
(五)结尾:写明致送机关，如“此致××市人民法院”；请求人署名或盖章；具文的年、月、日。
(六)附项
写明“本书副本×份、物证×件、书证×件”。
赔偿请求人：李××（原告、受害人）男，40岁，化工工程师，××市人
赔偿义务机关：××市公安局（被告，侵害人）
请求事项
一、依法判其侵害人违法导致受害人“人身伤害”的误工损失费5625元（按月实际收入750×2.5×3）计。
二、依法判其侵害人给受害人造成极深重的精神打击之精神补偿费2000元。
事实根据及理由
19××年×月×日，侵害人不顾公安部的三令五申，拒不听受害人的阐述要求，违法行政。其工作人员无端且极其残忍地将受害人用警棍猛力毒打了20多警棍，从而造成受害人“左肾损伤”，法医鉴定为“轻伤”。根据我国《刑法》第134条，其违法责任人已构成严重的刑事责任，应处三年有期徒刑或拘役。
在精神伤害上，侵害人在两次非法审讯受害人中（其中还有一次系纠纷当事人参加)，由于受害人“肾挫伤”和“剃了头”，精神遭受了极度创伤，造成两次非法审讯中休克，每次休克竞达一二十多分钟（收容所值班人员均见）。
而且侵害人在解除受害人的非法收容后，又再次非法地向××市人民检察院报捕，使受害人的精神、名誉乃至受害人的家属再度遭到了无法形容的精神打击。然而，还不仅如此，侵害人不仅在其过错程度、性质之严重上，同时在其认错程度上，还极其不端正，时至今日，拒不认错。更为恶劣的是放任这种违法侵权不良影响的扩展，一再地损害受害人的精神、名誉。
综上所述，客观事实十分清楚地证明：一、侵害人严重地侵害了受害人的“生命健康权”；二、侵害人的违法行为，给受害人带来了极大的精神痛苦，给受害人造成了极其沉重的精神伤害。因此，受害人依据《国家赔偿法》第九条和第三条第三项、第二十七条第一项，和《民法通则》第一百二十条、一百二十一条，……的第一百五十条、一百五十二条之规定。
我的健康权受到伤害，又更为强烈地请求精神受到严重伤害的赔偿。
因为精神损失的补偿，是对人格保护的一种必不可少的具体内容，同时它不仅仅是对受害人的一种精神上的抚慰。雨更重要是对违法行为的一种惩戒，这同样也是对受害人人格佩护一必不可少的内容！
故向人民法院提出行政诉讼的同时，依法向人民法院请家，并提出“人身、精神”两方面被伤害的赔偿，恳请人民法院支持我受害方的诉讼请求。
此致
××市人民法院
赔请求人：李
附件：本行政赔偿请求书副本1份
一九××年××月××
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