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(公民个人用)
身份证号： ，民族： ，工作单位：
住址： ， 联系电话：
身份证号： ，民族： ，工作单位：
住址： ， 联系电话：
现委托 在我与 （诉讼另一方） (写明案由)一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。委托事项与权限如下：
(写明委托事项及权限)。
委托人： （签名盖章）
受委托人： （签名盖章）
年 月 日
【说明】
一、公民当事人委托律师的，写明律师姓名和所在律所即可。委托其他公民的，写明受委托人的基本信息，如姓名、性别、年龄、工作单位、住址。
二、当事人根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十一条规定委托近亲属或者工作人员，或者委托当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民，人民法院可以要求提供相应的证明材料。
三、委托他人代为诉讼，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。
授权委托书必须记明委托事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。
侨居在国外的中华人民共和国公民从国外寄交或者托交的授权委托书，必须经中华人民共和国驻该国的使领馆证明；没有使领馆的，由与中华人民共和国有外交关系的第三国驻该国的使领馆证明，再转由中华人民共和国驻该第三国使领馆证明，或者由当地的爱国华侨团体证明。
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