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上诉人名称：
所在地址：
法定代表人（或代表人）：姓名 职务 电话
被上诉人名称：
所在地址：
法定代表人（或代表人）：姓名 职务 电话
上诉人因
一案，不服 人民法院 年 月 日（ ） 号 ，现提出上诉。
上诉请求：
上诉理由：
。
此 致
人民法院
附：本上诉状副本 份
上诉人： （签名或盖章）
二○ 年 月 日
注：1、本上诉状供民事、行政案件的法人或其他组织不服一审判决、裁定提起上诉用，用钢笔、毛笔书写或印刷。
2、被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名；被上诉人是公民的，应写明其姓名、性别、出生年月日（或大概年龄）、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4、“上诉人”署名栏，庆写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
5、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。
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