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姓名： ，性别： ，民族： ，出生日期： ，户籍地： ，现住址： ，居民身份证号码 ，联系电话：
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年 月 日 时左右，甲方与乙方在 地点因琐事发生争执，乙方将甲方打伤。甲方、乙方及乙方代理人经友好协商，在自愿、合法的基础上，达成如下协议：
一、乙方于本协议签订后 日内一次性赔偿甲方医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费等费用共计 元（大写： ），上述赔偿款由乙方代理人代为支付。甲方指定以下账户收取上述赔偿款：
户名：
账号：
开户行：
二、甲方表示对乙方的行为予以谅解，并自愿不再追究甲方刑事责任、民事责任等一切法律责任，双方之间就本案所涉纠纷一次性解决，再无其他纠纷，甲方承诺不再以任何形式、任何理由向乙方要求其他任何费用或承担任何赔偿责任。
三、乙方代理人保证本协议内容已经乙方本人确认并授权其签署本协议。否则，乙方代理人应当承担全部法律责任和不利后果。
四、本协议一式三份，其中甲、乙双方各持一份，另一份交由公安机关留存备案。
五、本协议经甲方和乙方代理人签字后即生效。
甲方： 乙方：
签订日期：
致：
我是 涉嫌故意伤害罪一案中的被害人（公民身份证号码 ）。鉴于本案发生后，犯罪嫌疑人（被告人） 的家属已经多次向我赔礼道歉，诚恳积极，并积极赔偿了我的全部损失。因此，我对犯罪嫌疑人（被告人） 的行为表示完全谅解，同意给其一个改过自新的机会，自愿不再追究其刑事责任。
被害人（签名并摁手印）：
年 月 日
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